當歸、四物湯催生子宮肌瘤？研究文獻說明可能過度解讀
近來因為某執業中醫師的個人FB文章被大量轉載，四物湯與子宮肌瘤之間的問題又浮上檯面。這篇文章的標題雖然旨在「解答」相關議題，但實際上如同多數的中醫藥問題，在這篇文章中我個人並沒有辦法提出強力的定論。但我有屬於我的見解，希望能以「解析」的方式帶著大家跟走一遍，看看我所看到的各方說法，進而可能在收集各方資訊後形成自己的判斷。在這篇文章中，我們會一起看看：
1.四物湯催生子宮肌瘤的說法由何而來？可不可信？
2.若尚不足以採信（是，這是我的立場），這樣的觀念由何而來？
3.當歸（傳言最多的嫌疑犯）真的會造成子宮肌瘤嗎？
4.若當歸可能造成肌瘤，就代表四物湯也會嗎？
中藥方無限催生肌瘤？論述誇大、引據公信力低且偏離主題
回到這波爭議的起點，一位中醫師在自己診所的FB專頁上PO文指出呼籲女性朋友別亂補，立意良好但引起同業人員不滿的是其聳動的文字：「四物湯是由當歸、川芎、白芍、熟地組成，簡單的四味藥卻非常溫補，若再加上四君子湯（人參、茯苓、白朮、炙甘草）就變成了八珍湯，八珍湯再加上黃耆、肉桂，就是十全大補湯，補血補氣的功能大增，保證可以讓子宮肌瘤、子宮肌腺症、卵巢囊腫等等無限發展，想多大就多大。我常常說十全大補湯簡直是旗艦版的肌瘤催生工具！」
且不說子宮肌瘤、卵巢囊腫會「無限發展、想多大就多大」這樣的誇飾語言。以現有證據來說，光是這些藥物「會不會促進子宮肌瘤增生？」應該還存有相當程度的爭議。負責任的醫師要發表如此斬釘截鐵的言論時，應該要有非常強而有力的佐證支持，然而，依據該醫師後續提出的資訊，我個人認為不足以支持其言論。
這位醫師引用馬里蘭州立大學（University of Maryland）醫學中心的網頁，以及另一篇香港中文大學的研究表達觀點。以她所節錄的片段來看，主要是想陳述「當歸在體內可能有類似雌激素的作用，可能造成癌症腫瘤的增生」。
然而，第一，這兩篇文章講的是主要是當歸針對「癌症」而非「肌瘤」的影響，不能混為一談。第二，當歸在體內可能有類似雌激素的作用，但是作為植物性雌激素，視劑量輕重，它也可能反過來有抗雌激素的作用（後續細談），所以這也不能用來直接推衍當歸和肌瘤之間的關係！最後，如果要談證據力，其中馬里蘭大學的網頁實在算不上研究，更不能算是回顧性文獻。當然我相信網頁編輯者不會無憑無據，但這在五級的實證醫學證據等級上充其量是個最低層級的「專家意見」，跟任何一位中、西醫師隨口說一句「當歸無（有）害」是同樣的層級。
本文到目前為止，沒有要質疑醫師的出發點是希望民眾謹慎，沒有要否認當歸有潛在的問題尚未釐清，也沒有要討論東方、西方或是隨便哪個國家的專家的意見比較值得相信。到目前為止，我只是不認同單憑低階、或者偏離主題的證據，使用這麼強烈的措辭去指稱多種中藥、方劑可能對人體有負面影響。
缺乏有力證據直接證明當歸、四物湯刺激子宮肌瘤生長
雖然原始的文章中沒有寫清楚，但依據這位醫師所引用的文獻以及我對這個主題的了解，四物湯之所以開始和子宮肌瘤牽扯不清，主要就是源自於組成中的當歸。今年一月，我曾在自己的FB上詢問「子宮肌瘤不能吃當歸的文獻依據到底是哪篇？」結果一群醫師湊在一起討論、搜尋中西期刊的結果並沒有找到任何一篇強而有力的文獻直接證明當歸會增加婦女得到子宮肌瘤的風險，或是會刺激加速子宮肌瘤生長。
當歸如此，那四物湯呢？在這個新聞被炒熱之後，引起了中醫界非常大的關注，我個人所屬的一個LINE群組中，一小段時間就會累積上百條未讀訊息。其中，有位台北市立聯合醫院林森院區的吳建東和我們前面做的事差不多，他也針對「四物湯、肌瘤」在比較有公信力的英文期刊網PubMed、中文期刊網「中國知網」做了搜尋，得到和「當歸」一樣的結論：沒有找到任何一篇強而有力的文獻直接證明四物湯會增加婦女得到子宮肌瘤的風險，或是會刺激加速子宮肌瘤生長。
接著一定會有人問：「沒有證明會，不代表不會啊！」我承認搜尋是可能會有遺漏的，若有最新的資訊無論正反我都樂於再補充，但這邊請大家先跟著我再進一步了解中醫師的專業，以及我們憑什麼為大家把關？
當歸弱效植物性雌激素具雙向調節作用，劑量影響差異大！
中藥的使用有兩個重點：「劑量」、「配伍」。以我個人所接觸到的資訊來說確實不敢完全排除當歸影響子宮肌瘤的可能性，然而即便如此，使用的劑量多寡、搭配的藥物都有影響，不能一概而論。
雖然如2008年國立陽明大學團隊在《當代醫學》發表的「植物性雌激素的臨床作用與更年期婦女」所述還存在少許爭議，但就目前多數資料來看：當歸的成分中有「植物性雌激素」的作用，例如：2009年北京中醫藥大學團隊在《中國中藥雜誌》上發表的「熟地等4味中藥的植物雌激素作用的實驗研究」。
請大家不要看到「有植物性雌激素的作用」就開槍！
2013年出版的《自然醫學教科書（Textbook of Natural Medicine）》作者Dr. Joseph E. Pizzorno, Jr.曾任美國柯林頓、小布希兩位總統相關醫療政策顧問。該書在第588頁有關當歸植物性雌激素的段落引用多篇相關研究文獻做了下列敘述：
「中國和日本當歸有遠比其他植物性雌激素低的弱植物性雌激素作用，不高於雌激素1/400的效果。這有助於解釋為何當歸可以同時運用在雌激素過量或缺乏的狀況下。植物性雌激素透過與雌激素競爭受體達到替代性的作用。當雌激素量過低，植物性雌激素可以發揮弱效的類雌激素作用；當雌激素劑量較高時，植物性雌激素佔據部分受體的結果反而能降低整體雌激素的作用。」
上面這段話用具體一點的例子來說的話：請想像雌激素是一群很努力工作的工人，植物性雌激素是另一群比較懶惰的工人。受體就像是一間工廠裡面能夠上工的位置，而位置是有限的。在這些有限的位置中，如果你的工人數不足，那補上一群比較懶惰的工人湊合著用還是能增加產能；相反的，如果你手邊努力的工人多到滿出來，那你的對手偷偷派一些懶惰的工人混進去搶位置反而能降低整體產能。
上面說的這個好工人與懶工人的故事，就是我們說「植物性雌激素有雙向調節作用」的背景知識。換句話說：在不同的狀況下（體內雌激素多或少），植物性雌激素可以產生不同的作用，還要視劑量而定。
好，我們知道植物性雌激素比雌激素弱了，也知道不同狀況下它們會有不同的作用，但是你還是沒說「當歸到底會不會造成子宮肌瘤」啊！對，我說過我目前沒看到直接證據，但我用間接的方式來敘述我的邏輯。
植物性雌激素刺激子宮肌瘤與乳癌說法，恐為迷思
同樣為《食力foodNEXT》專欄作家的台大食品科技研究所博士，林世航營養師，曾在去年12月發表了「豆漿大豆異黃酮迷思大破解」這篇文章。裡面引述美國流行病學期刊（American Journal of Epidemiology）、美國臨床營養學期刊（American Journal of Clinical Nutrition）的文獻破解豆製品、大豆異黃酮造成子宮肌瘤風險的迷思。
大豆異黃酮是很流行、一般大眾都很熟悉的植物性雌激素，也連帶讓豆製品曾深陷可能刺激子宮肌瘤的疑雲中。相對的，如果大家沒有跳過前文，前面提過當歸的類雌激素作用比其他植物性雌激素低，基本上個人認為刺激子宮肌瘤的風險是不高的。
順帶一提，林世航博士的文章中同時也陳述了大豆異黃酮不會增加乳癌風險，甚至還有研究顯示會降低乳癌罹患機率。這雖然無法直接衍申到當歸上，然而基本上我們要知道：植物性雌激素之所以流行起來，主要就是因為2002年美國國家衛生研究院發表賀爾蒙補充療法可能增加乳癌風險後，基於植物性雌激素較沒有引發相關婦科癌症、甚至可以進一步降低風險的研究結果而來。因此，在沒有明確證據指出有關植物性雌激素會造成癌症風險的前提下，個人較傾向否定大豆異黃酮、當歸等會增加乳癌風險的說法。
退一步來說，即便有風險，這些植物性雌激素的性質也比較類似新一代雌激素，選擇性雌激素受體調節劑（SERMs），對於心臟、血管、膀胱、皮膚、乳房、子宮等不同人體器官組織有程度不等的影響，對各個部位有何正、反面影響應該有待更多的研究結果而非武斷地過度解讀。
四物湯≠當歸，植物性雌激素效果不顯著，中藥作用不應簡單推理
前面花了很長的篇幅說明當歸以及植物性雌激素的特性，也讓大家對於「劑量」對藥物作用的影響有了概念，那麼中藥的另一個重要概念「配伍」呢？
「配伍」這個詞聽起來很陌生，簡單來說就是藥物的交互作用。對中醫有一點認知的人就知道，中藥的使用基本上是「複方」的概念，在一個方子中，透過藥物的配對加強醫師想要的效果，降低醫師不想要的副作用。換句話說，一個藥物有效的部分，透過其他藥物來加強，一個藥物有害的部分，透過另一個藥物來降低。
有了以上的概念，我們才能夠理解古人疊加藥物並不是傻傻亂疊，而是透過長年累月的觀察、修正而達到一定的組成比例。這樣的發展過程也許並不如大家期待的那麼「科學」（或者應該說客觀性、量化不佳），不過應該足夠讓大家理解：無論是方劑的作用或副作用，都不見得等同於單一藥物的疊加。這在這個主題中代表什麼意思？意思是說：就算今天我這篇文章無法說服你當歸不會造成子宮肌瘤，你也不能沒有根據就說四物湯會造成子宮肌瘤！為什麼？我們再來看一樣是2009年北京中醫藥大學同一個團隊在《中華中醫藥學刊》上發表的「四物湯及組方中藥植物雌激素活性的研究實驗」，這篇文章的結論告訴我們：
「熟地、白芍、當歸等中藥有植物雌激素活性，本實驗配伍比例下，四物湯複方的植物雌激素活性弱於其組方的各味中藥。」
事實上，研究數據指出四物湯的類雌激素效果甚至沒有顯著意義。如果今天這整個問題的立論的依據是因為當歸可能有類雌激素效果，那麼在連當歸是否會刺激子宮肌瘤、增加乳癌風險都還有爭議的狀況下，指稱四物湯會造成相關風險，個人認為完全是過度解讀了。至於四物湯再加味的八珍湯、十全大補湯，在這樣的說明後，您還認為可以這樣簡單的推理嗎？
以上就是我個人目前對於當歸、四物湯與肌瘤、乳癌之間風險的認識，希望大家看完這篇文章可以了解到「劑量」、「配伍」這兩件事對於中醫藥療效、副作用的影響，理解為什麼我們總是一再強調「專業性」、「服用藥物前請洽您的中醫師」。我個人承認中藥在劑量、交互作用之間還有很多問題待解、待統一共識，但專業問題應該理性討論、不該過度誇飾渲染，讓中醫藥有機會在現有基礎上持續發展，為提升民眾的健康而努力。
原文刊載於～食力foodNEXT~
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延伸閱讀：吳建東醫師「四物湯與子宮肌瘤的迷思」
吳建東醫師「四物湯與子宮肌瘤的實證文獻（？）」」
