淺談內踝三角韌帶勞損：十年舊傷如何造就急性內踝疼痛？
“先天異常或後天傷害造成的踝關節、足弓結構與功能問題，可能導致「踝外翻」或「踝旋前」異常，長期下來容易造成內踝三角韌帶的慢性勞損誘發疼痛。要處理這樣成因較複雜的問題，單純針對三角韌帶的局部痛點進行處置往往是效果不佳或是無法持續的。必須通過綜合性的手段同步矯正、治療患部與周邊，計畫性地消除短期、長期因素，才能夠取得穩定的療效。”
最近在醫院接到了一個比較有意思的「內踝三角韌帶損傷疼痛」案例，患者本身雖然不是跑者但喜歡健行，受傷背後的機制適合讓各位跑友參考，因此在這邊和大家分享診療的過程。
患者是位 60 多歲的大哥，主要的困擾是『多年來兩側內踝前下緣輕微不適』，近幾個月開始有明顯的疼痛。經過檢查，我告訴他這是內踝三角韌帶前份的慢性勞損，和他的腳踝結構異常有關。這位大哥很明白地表示他兩腳踝多年前意外由高處跌落骨折過，結構不對可以理解，但他不解的是「都這麼多年了，每天健行、散步也沒怎樣，這陣子也沒有明顯外傷，為什麼會發作？」
沒有急性外來因素，「勞損」為什麼會誘發疼痛？
這位大哥的問題其實也是很多患者的問題，要回答我們就要把焦點放在「勞損」這兩個字上。勞損：疲勞損傷嘛！好像每個人都有點懂，但偏偏臨床上就常常讓醫師、患者雞同鴨講。患者總是覺得「疲勞我懂啊！但我疲勞了這麼久總是要有個突發因素才會開始痛吧？」但硬要醫師給個理由還真的就是在為難醫師，因為實際上往往就不一定要有什麼突發的、強烈的額外因素才會引發疼痛！我自己是這麼跟患者解釋的：
「你就想像一條長期被拉緊的橡皮筋吧！一條橡皮筋長期處於被拉長的狀態，三不五時還要再被反覆扯一扯，是不是比較容易彈性疲乏？又如果這一條被拉長的橡皮筋還被一個東西抵住，就算這個東西還算光滑，是不是也是比較容易磨損？我們的肌腱、韌帶就像這樣的橡皮筋，抵住橡皮筋的就是一些骨頭的突起，差別在於橡皮筋疲乏、磨損了不會痛，但是你的肌腱、韌帶會！基本上這就是「勞損」的概念。」
踝關節結構與功能異常，長期可能導致內踝三角韌帶勞損疼痛
有了上面這個概念之後我們才能正式討論這個患者內踝疼痛的原因。在之前的一篇文章（跑步後內踝疼痛？一個動作緩解脛後肌緊繃！）中我們有提過內踝的三角韌帶，簡單說明了內踝三角韌帶特別強韌，一般來說即使有局部的外力，在不是很強烈的暴力下，三角韌帶急性損傷的機會相較於外踝是低得多的。然而鐵杵磨成繡花針，滴水能穿石。除了急性損傷之外，三角韌帶的慢性勞損，在踝關節或足弓結構出現問題，尤其是出現長期踝關節不穩定、低足弓造成「足外翻」或「旋前異常」……等狀況時，就比較容易發生。
回到這個案例，我們先來看看幾張照片。首先大家要記得這位大哥的踝關節是骨折過的。在第一張踝關節自然放鬆的照片中我們可能看不出問題在哪，然而在第二張照片中，當我們請大哥把腳板往上翹（醫學上叫作背屈）時，在內踝出現了一個奇怪的角度！各位如果不了解這有什麼異常，可以把自己的腳板翹起來觀察看看，一般來說是不會在內踝出現這麼明顯的異常弧度的。
這個踝關節活動時出現的怪異內踝弧度，顯示了前面提過的「踝旋前異常」，提示了導因於多年前骨折之後所造成的踝關節結構問題。大家可以想像在這樣「飽滿地張弓似的」狀態下，大哥每一次的日常步行相較於一般人，都在用紅色圓圈標示出的三角韌帶前份區域造成了額外的張力拉扯，加上喜愛健行，自然容易產生三角韌帶的勞損。
低足弓與背後機制，也可誘發或加重三角韌帶勞損
但大哥同時還有另一個狀況是：右腳的症狀比左腳嚴重。對於這個問題我給大哥的解釋是他的右腳足弓明顯比較低。
這是先天因素或是因為踝關節舊傷造成的我們不曉得。解釋低足弓的生物力學異常的文章網路上不算少，這邊也不多說。但總之，低足弓背後的一連串長期影響，包括脛後肌的疲勞，往往進一步加重了踝關節的不穩定、足外翻或旋前異常，導致三角韌帶更加容易勞損。
基於上面這些邏輯，對於這位大哥的治療我們擬定了相對應的策略。包括：局部增生療法注射促進舊傷重新修復、針灸配合肌貼改善脛後肌疲勞、肌貼支撐足弓並限制旋前異常。治療的進度令人相當滿意，在寫這篇文章的當下左踝經過三次治療疼痛已幾乎消失，右踝疼痛也已大幅改善超過 5~6 成。後續我們也開始叮囑大哥配合足弓墊、踝關節穩定訓練……等方式輔助以穩固療效。
寫到這邊我們做個總結：先天異常或後天傷害造成的踝關節、足弓結構與功能問題，可能導致「踝外翻」或「踝旋前」異常，長期下來容易造成內踝三角韌帶的慢性勞損誘發疼痛。要處理這樣成因較複雜的問題，單純針對三角韌帶的局部痛點進行處置往往是效果不佳或是無法持續的。必須通過綜合性的手段同步矯正、治療患部與周邊，計畫性地消除短期、長期因素，才能夠取得穩定的療效。
綜合性多元手段治療，有助解決成因複雜的運動傷害
當然，我們也不要說大話，說得好像所有三角韌帶的損傷通過上述概念都能一槍斃命。甚至可以大方承認就在最近半年，有個同樣是三角韌帶前份損傷的患者，我們用什麼手段都沒有效，最後是硬生生讓他打了 12 次體外震波治療才接近痊癒！連帶想提出的是，包括最後提到的體外震波治療在內，不分中、西、物理治療、貼紮防護、運動訓練，治療的概念越清楚，手段越多元，越有機會對患者的運動傷害恢復過程產生貢獻。
這是個比較有代表性的內踝三角韌帶損傷治療成功案例，在此分享給大家。
原文發表於～運動筆記～
