腳踝扭傷何時該就醫？該做什麼治療？
除非年紀還太小，不然幾乎每一個人都扭傷過。然而，因為扭傷「大多數」是自己能緩解的問題，所以絕大多數人都沒有認真看待扭傷，從小到大處理扭傷的方式、觀念，要嘛模糊不清，要嘛根本不正確！
扭傷後，不痛就沒事了嗎？事實上，對於那些需要特別處理的扭傷來說，不正確的處置，不只讓疼痛拖更久，沒處理還變成「習慣性扭傷」，影響未來運動能力。甚至骨折了還沒發現，最終影響踝關節的活動角度！
扭傷後四種狀況應注意，太痛、太腫、拖太久也該就醫
去年，我們寫過一篇文章談「扭傷何時該就醫？」今天我們先幫大家複習一下，後面再幫大家針對「內踝扭傷」以及「韌帶撕裂可以怎麼治療」進行一些補充說明。
在之前的文章中，我們建議扭傷後應該就醫的狀況，除了「太痛、太腫、拖太久」這種偏向主觀感受的狀況之外，大致可以分成下列幾種：
- 高位扭傷
- 內踝扭傷
- 習慣性扭傷
- 懷疑骨折
針對「習慣性扭傷」，我們曾寫過另一篇文章建議可以採用單腳站的方式訓練踝關節穩定性。而「懷疑骨折」這部分，雖然網路上有不少根據「Ottawa ankle rules」編寫的專業資訊，但我個人認為一般人記住：一、24小時內無法靠患側正常行走，二、扭傷後最腫痛的是小趾根部，這兩種狀況應盡快就醫即可。
內踝扭傷少見，一旦發生常較嚴重應就醫
「內踝扭傷」之所以需要特別注意，一部分也跟「骨折機率比較高」有關。一般來說，內踝有比外踝更強的韌帶支撐，且外踝的骨頭比內踝稍微長一些（如圖），阻擋效果較好，所以絕大多數的扭傷都是「向內翻」的外踝扭傷。
「往外翻」的內踝扭傷少歸少，但大家可以想像一下，罕見的事如果發生了，通常都是大事！放在扭傷的情況來說，就是這個「外翻」的力量，大到可以突破內踝強健的韌帶支撐，大到可以突破外踝骨頭的阻擋，相對來說就有可能產生比較嚴重的內踝韌帶或骨骼損傷。
總之，內踝扭傷就是「扭傷界的黑天鵝」，少見，但一旦發生就要特別注意！
高位扭傷不治療，容易造成踝關節不穩定
高位扭傷，指的是以右踝來說位於「1點鐘方向（前上方）」的「前下脛腓韌帶」受傷。之所以值得注意，是因為這條韌帶是維持踝關節的重要結構，負責把構成踝關節窩的脛骨、腓骨拉在一起。如果「前下脛腓韌帶」撕裂、鬆弛了，兩根骨頭無法好好靠在一起，踝關節窩就不穩定，容易反覆扭傷，影響日常生活與運動表現。
如果外踝扭傷後1點鐘方向（左踝是11點鐘）壓下去最痛，或是無法順利完成「兩腳跟著地，深蹲到底」的動作，就可以懷疑是前下脛腓韌帶受傷了，建議就醫評估。
那麼，其他韌帶扭傷就沒關係了嗎？當然不能這樣講！太痛、太腫、拖太久都建議去檢查看看是否有「韌帶撕裂傷」，以免未來影響腳踝功能。
沒那麼簡單！扭傷部位與程度不同，治療迥異！
外踝扭傷時，除了高位的前下脛腓韌帶之外，至少還有其他5條韌帶是容易受傷的，包括上圖中有畫到：分別在「3、6、9點鐘」的前距腓韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）、後距腓韌帶（PTFL），沒畫到的還有雙歧韌帶（Bifurcate Ligament）、跟骰韌帶（Calcaneocuboid Ligament）。而前面提過的內踝扭傷一旦發生，除了骨折的風險較高之外，內踝三角韌帶（可以再細分好幾條）撕裂的風險也是很高的。
這些韌帶的名字對非專業人員來說沒那麼重要，但總而言之扭傷並不像大多數人想的，只是「單一部位」的損傷，更不是所有的扭傷都能「止痛藥一吞，藥布貼上去」就沒事。
「一個扭傷，兩側不同，三種程度，多條韌帶」是這篇文章最想傳達的訊息，不同部位，不同程度的韌帶損傷，治療方式都不盡相同。兩側不同、多條韌帶的概念相信大家已經了解。至於程度，依韌帶撕裂的狀況可以分成三級：
| 撕裂程度 | 疼痛程度 | 外觀 | |
| 第一級 | 輕微 | 輕，活動扯到韌帶才痛 | 通常無異常 |
| 第二級 | 部分撕裂 | 明顯腫痛 | 明顯腫脹，可能有瘀血 |
| 第三級 | 完全斷裂 | 劇烈腫痛 | 嚴重腫脹，明顯大範圍瘀血 |
不同程度的韌帶撕裂傷，醫師在超音波下看到的也是不同的狀況，例如下圖左邊我們可以在兩個箭頭中間看到一條完整、扎實的韌帶，而在下圖右邊的箭號下就看不到完整相連的韌帶，因此可以判斷它斷了。
（圖片來源：Ultrasonography of the ankle joint, Jung Won Park et. al, Ultrasonography 2017; 36(4): 321-335. https://doi.org/10.14366/usg.17008）
功能性支持是基本，注射、訓練、PRP都該列入考慮
不同程度的韌帶撕裂，需要的治療是不同的。同樣程度的傷害，不同部位的處理方式也有差異。
如果是一級扭傷，而且是很輕微的，扭一下之後幾乎沒有明顯不適，或是只有相當輕微的疼痛，那麼選擇止痛藥、貼布、或者「先冰敷後熱敷」等他自己好是可以的。
比較嚴重一點的一級扭傷，可能已經稍微影響到走路，但沒有明顯的腫脹、瘀血，那麼基本上你至少需要一個護踝（相關文章在此），或者其他類型的保護性貼紮如：白貼、肌內效貼布（這在我的門診最常用了）。這些保護措施我們稱作「功能性支持」，使用後限制了踝關節的最大活動角度，但還是可以做大部分的日常活動。
研究顯示，功能性支持相較於打石膏固定，除了能維持日常生活所需的活動，也足以預防腳踝再次受傷。結合適當的運動訓練、徒手治療，能預防腳踝關節不穩定的發生，也能預防踝關節退化。
如果是二級以上的撕裂傷，針對特定韌帶的保護與修復就變得非常重要。除了整體的功能性支撐，還建議對特定韌帶做局部加強保護，不同的韌帶需要不同的貼紮方式（如下圖左）。此外，也相當建議使用「增生注射」的方式，利用高濃度的葡萄糖水促進韌帶修復。PRP（自體血小板）能更有效地修復韌帶，但考量到較高的費用，這個程度的傷害，我個人更傾向讓患者把錢花在傷後的「整合性復健運動訓練」上。因為如前所說，適當的運動訓練、徒手治療能預防腳踝關節不穩定的發生，也能預防踝關節退化。
如果是三級的撕裂傷，上面的這些功能性支撐、增生注射、整合性復健運動訓練都該做了，而以PRP替代一般的增生注射，在這個狀況下就相當值得考慮。此時，也應該考慮配合「超音波導引」，讓珍貴的PRP更精準地打在斷掉的韌帶上，達到更好的效果（如上圖右示意圖）。
最後再整理一個表格，供大家做扭傷後就醫治療的參考，希望有所幫助：
