手指、手掌麻＋前臂麻痛？談腕隧道症候群以外的正中神經壓迫
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「醫生，我的前三根手指會麻，騎車、工作久了都容易發作。有醫師說是腕隧道症候群，但很多方法我試過了都沒有用，還能怎麼辦？」
「腕隧道症候群」是人體最常發生的周邊神經壓迫，本質上是「正中神經」在手腕狹窄處受壓所產生的一系列症狀。大多數的腕隧道症候群可以透過保守治療如：物理治療、類固醇注射、針灸……等方法來改善，但如果都無效，最後就得考慮手術治療。
此外，之前我們也曾介紹過一個比較新的治療方式：超音波導引正中神經解套。透過超音波注射適當濃度的葡萄萄水，以安定、解放正中神經，是不想手術的患者可以考慮的新選擇。但其實如果試過很多治療都無效，在手術之前還有一個可能性該被考慮進去：
主要壓迫點不在手腕！
手肘、前臂的四個壓迫點，兩大症候群與四大差異
長長的正中神經和它的相關分支，不只是在腕部可能會受到壓迫，其實在手肘、前臂，都有容易產生壓的區域，包括了：
Struther氏韌帶（Struther’s Ligament）
肱二頭肌腱膜（Biceps aponeurosis）
旋前圓肌淺頭和深頭之間（superf. & deep heads of the pronator teres m.）
屈指淺肌近端（proximal edge of flexor digitorum superficialis m.）
一共四個區域。這四個區域中，Struther氏韌帶最少見，大約只佔正中神經壓迫案例的0.5%。而旋前圓肌淺頭和深頭之間，則是最常見的位置。
撇開少見的Struther氏韌帶所造成的問題先不談，手肘與前臂的正中神經壓迫可以分成兩類：「旋前圓肌症候群（pronator syndrome）」和「前骨間神經症候群（anterior interosseous nerve syndrome）」。兩者的差異主要包括：
1. 受壓的神經節段不同
2. 造成壓迫的肌肉不同
3. 產生的症狀不同
4. 與腕隧道症候群的相似程度不同
上面這差異當然是環環相扣的，但是為了方便說明還是分列出來，在接下來的段落中一一介紹。
有沒有無力感是關鍵，還要和腕隧道症候群作區別！
受壓的神經節段不同 神經其實就像樹枝一樣會一路分支，正中神經（Median Nerve）經過手肘後，在前臂的旋前圓肌（Pronator Teres Muscle）附近會分出前骨間神經（Anterior Interosseous Nerve）。在接近手掌時，大約腕橫紋上7公分左右，再分出掌側皮神經（Palmar Cutaneous Nerve）。
在旋前圓肌症候群中，受到壓迫的主要是分出前骨間神經之前的「正中神經」。前骨間神經症候群則如其名，受到壓迫的主要是稍後才分支出來，位於前臂的「前骨間神經」。
造成壓迫的肌肉不同 受壓的神經節段不同，造成壓迫的肌肉自然也不一樣。旋前圓肌症候群顧名思義，通常是「旋前圓肌」造成的壓迫，也就是正中神經在手肘最常見的壓迫位置。然而有一部分的壓迫，其實是「肱二頭肌腱膜」所造成，在診治療時需要特別留意。
至於前骨間神經症候群，比較常是由「屈指淺肌」所造成的壓迫，但少部分也有可能是「旋前圓肌」造成的問題。這是因為旋前圓肌剛好就是個分界，在它的附近，正中神經才分出前骨間神經，所以旋前圓肌可能壓迫到兩者的任一條，產生不同症狀。
產生的症狀不同 旋前圓肌症候群造成的症狀，主要是正中神經沿線「手肘與前臂背側」的疼痛或感覺異常，在手部則會影響「拇指到中指，以及一半的無名指」。有時也會因為影響下游的掌側皮神經，產生掌心的麻木感。如果輕敲肘窩，有時可以誘發麻麻電電的感覺，醫學上稱為「Tinel Sign」。
相對來說，因為前骨間神經基本上是一條純粹的運動神經，所以前骨間神經症候群產生的主要是肌肉動作的無力，比較沒有感覺上的異常或疼痛。臨床上可以用「OK」的動作進行測試。如果感覺到「把拇指、食指捏緊」的動作有無力感，就可以懷疑是前骨間神經控制的屈拇長肌、屈指深肌受到影響。
與腕隧道症候群相似程度不同 旋前圓肌症候群的手部症狀：拇指到中指以及一半的無名指的麻痛，和「腕隧道症候群」有高度的相似性。這是前骨間神經症候群比較不需要考慮的問題。
要區分「旋前圓肌症候群」和「腕隧道症候群」，大致上有幾個部分可以觀察。包括：1. 旋前圓肌症候群較常有手肘與前臂症狀、2. 旋前圓肌症候群比較會有掌心的麻木、3. 腕隧道症候群比較容易有夜間的麻電、4. 敲擊產生的麻電感，旋前圓肌症候群常在肘窩，而腕隧道症候群會在手腕。
治療首推超音波導引神經解套注射，精準又安全！
治療方面，透過「神經解套注射」解除神經的壓迫是很有效的方法。由於手肘與前臂的正中神經與其分支比較深，且常伴隨著比較大條的動脈，因此配合「超音波導引」是更安全、精準的首選。關於超音波導引神經解套注射可以參考我之前寫過的文章，這邊的重點在於區分受壓的神經與造成壓迫的肌肉。
原則上，症狀如果有較明顯的「前骨間神經症候群」相關的動作無力，那麼就應該考慮在容易造成壓迫的「屈指淺肌」或者「旋前圓肌」進行治療。相對來說，如果症狀偏向「旋前圓肌症候群」，則主要應該考慮針對「旋前圓肌」或「肱二頭肌腱膜」的區域進行治療。
對於旋前圓肌症候群，還可以嘗試配合患者的主動動作來判別應該優先考慮「旋前圓肌」或「肱二頭肌腱膜」？如果患者的症狀可以在「抗阻力旋前」下被誘發，應該先考慮旋前圓肌；如果症狀在「抗阻力屈曲＋旋後」被誘發，則應該先考慮肱二頭肌腱膜。
以上就是針對容易和「腕隧道症候群」混淆的「手肘、前臂正中神經壓迫」所做的介紹。治療看似簡單，但實際上這個區域的神經走向、分佈還有蠻高的變異性需要考量。近來甚至有研究認為，造成正中神經症狀的主要壓迫位置在更上游的上臂。這些都是未來在治療相關問題時，想要提高有效率需要考慮的因素，供大家參考。
