找不到原因的肩膀無力與後側疼痛？可能是四角空間症候群！
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這陣子治療了幾位運動選手的上臂疼痛，共同的原因都是「腋神經壓迫」。由於這並不是那麼常見的問題，湊在一起出現特別讓我印象深刻，所以這次就來寫一篇文章介紹這個疾病。
這群運動選手有幾個共同的特點，都沒有明顯的外傷史，都屬於過肩投擲性運動如：棒球投手、排球、標槍，而且除了疼痛之外，都還伴有一點麻電感，比較嚴重的一位還有一點肩部的無力感。這些都是上臂的腋神經壓迫常見的特點，它們還有個比較特別的名稱，叫作「四角空間症候群」。
什麼是四角空間？
四角空間症候群（Quadrilateral space syndrome）是個比較好發在年輕人的疾病。患者通常在40歲以下，有比較多的反覆性過肩活動需求。不管是工作中會比較需要反覆高舉肩膀用力，或者前面舉例的過肩投擲性運動員，都是比較好發的族群。其他運動員，如：羽球、網球或游泳選手，因為肩部活動也比較多，也會碰到這個問題。
所謂四角空間，指的是肩膀後側由幾條肌肉、骨骼的邊緣所框定的區域。顧名思義，這幾條骨骼、肌肉框起來的範圍剛好就是個四邊形。這個四邊形的四個邊界分別是：
上緣：小圓肌
下緣：大圓肌
內緣：肱三頭肌長頭
外緣：肱骨幹
四角空間症候群的原因與症狀
這個四角空間中，通常會有「腋神經」和「後旋肱動脈」通過。由於這是一個比較狹小的空間，所以有可能對這一條神經或血管造繩壓迫。常見的原因包括：外傷、肌肉過度肥大、增生的纖維束；相對少見原因則包括：血腫、血管瘤、神經瘤、脂肪瘤、肩關節唇囊腫、胸腔手術。
當上述原因造成壓迫，就會產生所謂「四角空間症候群」的相關症狀。若是神經受壓為主，會有局部感覺異常、肌肉顫動、無力、神經性疼痛……等。若是血管受壓為主，則會有類似急性缺血的症狀如：蒼白、摸不到脈搏、冰冷、發紫。其他常見的症狀還有：相關肌肉萎縮，以及四角空間局部壓痛。
由於腋神經主要支配的肌肉是小圓肌、三角肌，所以如果有肌肉的萎縮，通常是這兩塊肌肉較明顯。而比較容易誘發四角空間症候群的動作，主要有上臂的屈曲、外展與外轉。這幾個動作合起來就像投球的動作（如下圖），如果維持類似動作幾分鐘後會開始有上述症狀，就可以懷疑有四角空間症候群。
有準確的診斷方法嗎？
因為四角空間症候群的誘發因素、動作、頻率通常很不明確，所以往往是個「排除性診斷」。也就是說醫師往往會盡可能排除其他「更常見」的傷害後，才考慮四角空間症候群。這些需要鑑別診斷的疾病包括：
。軟組織問題：局部挫傷、旋轉肌袖損傷、肌筋膜炎的轉移痛、關節唇損傷
。神經問題：頸椎病、臂神經叢（胸廓出口症候群、神經炎）、肩胛上神經壓迫
。骨骼問題：肱骨頭骨折、肩關節前脫臼
臨床上並沒有特別好的檢查工具可以準確判斷四角空間症候群。
神經傳導檢查可以用來排除胸廓出口症候群，也有可能在症狀比較嚴重時發現三角肌、小圓肌這些「腋神經」所支配的肌肉受到影響。但症狀不夠嚴重時，往往測不出異常。
血管攝影可能顯示後旋肱動脈在「外展 + 外轉」的姿勢下有壓迫，但有研究指出80％無症狀者也會有阻塞現象，所以仍舊只能當作輔助判斷。影像檢查中，核磁共振常是首選，但也並非「黃金標準」，主要仍是用來排除其他疾病。
超音波下可能看到擴張、阻塞的後旋肱動脈，以及輕微萎縮的三角肌或小圓肌。用「彩色都卜勒模式」比較正常姿勢、誘發姿勢下的局部血流，可能會發現後旋肱動脈在誘發姿勢下受阻的現象，有助於診斷。
若有懷疑，建議嘗試診斷性注射，配合超音波導引更佳！
總歸來說，四角空間症候群的診斷相當依賴醫師的經驗與學識，多數檢查都只能用來排除其他疾病、輔助判斷。診斷正確與否，往往得依靠「診斷性注射」，先試試看有沒有效再說！
關於診斷性注射，在四角空間內注射5%葡萄糖水，也就是所謂「周邊神經注射」常常是有效的。背後的原理就是撐開局部空間，讓受壓迫的神經、血管喘口氣，同時給神經一點葡萄糖，有助於安定神經、減少疼痛。這個部位通常需要10c.c.以上的注射量，若能夠配合超音波導引，會是更安全、有效的辦法。
5%葡萄糖水是最自然、對人體沒有負擔的藥劑選擇，相當適合用作診斷性注射的嘗試性治療。除此之外，類固醇、局部麻醉性止痛藥仍然是某些狀況下可以考慮使用的藥物，不需要特別排斥。
注射以外的治療方法主要是矯正性運動，包括：四角空間相關肌肉，尤其是後側旋轉肌袖的伸展、按摩，以及肩關節活動度訓練、肩胛穩定性運動，都是比較重點的項目。保守治療六個月以上無效者，會考慮轉介手術治療。一般來說，如果有血管壓迫的證據和典型者，預期需要手術機會比較高。
