骨盆疼痛的隱藏元兇：陰部神經卡壓症候群的診斷治療全解密
陰部神經疼痛的主要機制：陰部神經卡壓
陰部神經痛，是陰部神經受傷所造成的一系列包含疼痛的症狀。除了涵蓋陰部神經分佈範圍的各種疼痛（灼熱、刺痛、麻木或電擊感），還常伴隨排尿、排便問題，或性功能障礙。無論在男性、女性身上都可能發生。這篇文章的主題，陰部神經卡壓症候群，是造成陰部神經痛的主要機制。常見原因包括：
- 骨盆手術： 這是文獻報導中最常造成陰部神經痛的原因，例如骨盆器官脫垂修復手術，特別是使用網片（Mesh）的情況。
- 骨盆挫傷。
- 懷孕和分娩。
- 長時間坐在堅硬的表面上。
- 重複性的動作，例如：騎自行車。
- 腫瘤或其他骨盆腔病變。
- 肥胖
- 糖尿病
- 病毒感染
- 其他其他會影響神經的疾病。
以上這些原因，依據背後的機制可以分為機械性、非機械性兩大類：
- 機械性損傷：主要是陰部神經受到壓迫或過度拉扯，其中以神經受到壓迫，也就是我們一再提到的「陰部神經卡壓」最為常見。可能發生在陰部神經路徑上的多個部位，例如：梨狀肌下方、薦棘韌帶和薦結節韌帶之間、Alcock’s canal 或是神經末梢分支。
- 非機械性損傷：包括病毒感染（例如帶狀皰疹、HIV）、多發性硬化症、放射線治療和糖尿病等。
陰部神經解剖構造
陰部神經源自於薦神經叢的S2、S3和S4神經根，包含感覺、運動和自主神經纖維，主要負責會陰部、外生殖器和肛門周圍區域的感覺和運動功能。
陰部神經的路徑如下：
- 從薦神經叢出發，經過梨狀肌和尾骨肌之間。
- 穿過坐骨大孔離開骨盆腔，位於薦結節韌帶 (Sacrotubercle ligament) 的腹側。
- 在平行於坐骨棘的高度，從薦棘韌帶 (sacrospinous ligament)下方通過，再次進入骨盆腔。
- 接著進入陰部神經管（也稱為 Alcock’s canal）。
- 最後在坐骨肛門窩分為三個末端分支：肛門直腸神經、會陰神經和陰莖/陰蒂背神經。
陰部神經可能存在解剖變異，例如：直接穿過韌帶。因此，如果採用注射治療，治療時需仔細確認神經走向，避免損傷神經分支。
陰部神經卡壓症候群的症狀
陰部神經卡壓最主要的症狀，是陰部神經支配範圍的疼痛。具體情況因人而異，但常見的症狀包括：
- 會陰部疼痛： 疼痛可能為灼熱、刺痛、麻木或電擊感，可能會在坐著時加劇，站立或躺下時緩解。
- 外生殖器疼痛： 疼痛可能發生在陰莖、陰囊、陰唇或陰蒂。
- 直腸疼痛： 疼痛可能發生在排便時或排便後。
- 排尿問題： 可能有尿頻、尿急或尿失禁。
- 排便問題： 可能有便秘或排便失禁。
- 性功能障礙： 可能有勃起功能障礙或性交疼痛。
陰部神經卡壓症候群的診斷方法
由於沒有單一確診的檢查方法，陰部神經痛的診斷需要綜合評估病史、身體檢查和相關檢查結果，並排除其他可能的疾病。診斷方法包括：
- 詳細的病史詢問：包括疼痛的部位、性質、持續時間、加重和緩解因素等。
- 身體檢查：包括檢查會陰部、外生殖器和直腸，評估感覺、運動和反射功能。
- 神經傳導檢查 (Nerve Conduction Study)：可以評估陰部神經的功能，但敏感度和特異性有限。
- Quantitative Sensory Test：評估陰部神經的感覺功能，比神經傳導檢查更敏感，但仍然可能出現偽陰性結果。
- Pudendal Nerve Terminal Motor Latency Testing：測量神經訊號從坐骨棘傳遞到肛門括約肌的時間，更具侵入性，執行上也較困難，且病人較不舒服，但仍無法真正確診。
- 超音波檢查 (Ultrasonography)： 可以幫助偵測神經受壓的部位，受壓的神經和相關靜脈可能會呈現扁平狀，有機會觀察到發炎的神經呈現水腫。
- 都卜勒超音波檢查 (Doppler Ultrasound)：可以評估陰部神經血管束中的靜脈血流，如果神經受壓，靜脈也會受到壓迫，都卜勒超音波可以診斷出靜脈受壓的情況。
- 骨盆腔磁振造影 (MRI)： 可以排除其他造成慢性疼痛的原因，例如腫瘤，並幫助定位神經受壓的精確位置。 建議在進行任何陰部神經減壓手術之前都先進行 MRI 檢查。
- 診斷性神經阻斷 (Diagnostic Nerve Block)： 在女性，可以經陰道進行神經阻斷，男性則可以經會陰部進行。如果在注射後立即感到疼痛緩解，表示陰部神經病變很可能是造成疼痛的原因。 但是，即使沒有疼痛緩解，也不代表病人沒有陰部神經受壓，因為注射過程中可能存在技術或操作上的誤差。使用影像導引（例如螢光透視、超音波）可以顯著提高神經阻斷的可靠性。若是在 Alcock’s canal 進行診斷性陰部神經阻斷，且注射後疼痛明顯緩解，則強烈建議該病人患有陰部神經受壓，並且可以合理預期減壓手術能帶來良好的效果。但是約有 20% 的陰部神經阻斷會失敗，通常是由於醫師的誤差、經驗不足或缺乏足夠的訓練。
陰部神經卡壓症候群的治療方法
陰部神經痛的治療目標是緩解疼痛並改善生活品質。 治療方法包括：
- 保守治療：
- 生活型態調整：避免會加重疼痛的活動，例如長時間坐著、騎自行車等。
- 藥物治療：使用止痛藥、抗癲癇藥物或抗憂鬱藥物來控制疼痛。
- 物理治療：進行骨盆底肌肉鍛鍊和伸展運動，改善肌肉功能和減輕疼痛。
- 介入性治療：
- 陰部神經解套注射：在陰部神經周圍注射局部麻醉劑或類固醇，可以提供暫時性的疼痛緩解，通常持續數週到數月。可以使用超音波、螢光透視來引導注射，以提高準確性和安全性。
- 脈衝式射頻治療 (Pulsed Radiofrequency Ablation)： 這是一種相對較新的神經調節方法，被認為比連續性射頻治療更安全，因為它減少了與熱相關的併發症。它使用脈衝電磁輻射來調節神經，似乎對慢性難治性神經性陰部神經痛有潛在的幫助。與陰部神經阻斷相比，脈衝式射頻治療的疼痛緩解程度相當，但其益處持續時間更長，可達三個月。
- 薦神經調節 (Sacral Neuromodulation)：這是一種微創治療，包括使用周邊神經刺激器，在坐骨肛門窩引起陰部神經的神經調節。當患者無法進行其他治療，包括減壓手術時，薦神經調節通常被用作最後的手段。在這種情況下，約有三分之二的患者對神經調節有良好的反應。
- 冷凍消融術 (Cryoablation)：是一種利用低溫冷凍破壞目標神經的技術，可以經皮在電腦斷層掃描導引下進行，用於治療難治性陰部神經痛。
- 手術治療：
- 陰部神經減壓手術 (Surgical Decompression)： 透過手術直接釋放 Alcock’s canal 中受壓的陰部神經，被認為是最有效的長期治療方法，並可能治癒陰部神經受壓。手術方法有經會陰、經臀、經坐骨直腸和腹腔鏡等四種。所有方法都會破壞一些神經纖維，但都能有效地去除造成壓迫性神經病變的根本原因。
陰部神經解套注射 (Pudendal Nerve Hydrodissection)
神經解套注射是一種微創的介入性治療，透過將液體（例如生理食鹽水、類固醇、麻醉劑、葡萄糖水、PRP或其組合）注射到神經周圍，將神經與周圍組織分離，以緩解神經受壓造成的疼痛。
一般來說，進行神經解套注射需要配合使用超音波導引。超音波導引可以讓醫師精確地將針頭放置在神經周圍，避免損傷神經或周圍的血管和其他組織，提高治療的安全性與有效性。
在超音波導引下進行「陰部神經解套注射」主要有兩種路徑：後側路徑、前側路徑，大致的比較如下：
| 後側路徑 | 前側路徑 | |
| 病人體位 | 側臥或俯臥 | 截石位 |
| 超音波探頭 | 低頻弧形探頭 | 高頻或中頻線性探頭 |
| 所需穿刺深度 | 較深 | 較淺 |
| 適應症 | 近端神經卡壓 | 遠端神經卡壓 |
| 優點 | 可直接解套主幹 | 神經位置相對較淺，操作較簡便 |
| 缺點 | 誤傷坐骨神經機率較高 | 可能需要解套多個分支 |
陰部神經的常見壓迫點
超音波導引神經解套需要選擇適當的注射部位，因此，了解陰部神經容易在哪些部位受到壓迫相當重要，比較常見的位置在以下這幾個區域：
- 薦棘韌帶、薦粗隆韌帶之間：是最常見的壓迫點，大約70%的病患在此處受到壓迫。陰部神經在繞過薦棘韌帶時，會被薦粗隆韌帶覆蓋，兩條韌帶之間的空間狹窄，若韌帶增厚或沾黏，就會壓迫到陰部神經。
- Alcock’s canal 通道內：約25%的病患在 Alcock’s canal 通道內受到壓迫。這個通道由閉孔內肌的筋膜構成，筋膜增厚會導致神經壓迫，長時間久坐且伴隨著髖部、大腿反覆痛做的人，如：自行車騎士，就很容易發生在這個區域。
- 梨狀肌下方： 約10%的病患在梨狀肌下方
直得一提的是，依據一些外科醫師的直接觀察與研究紀錄，大約有40% 的患者會在兩個以上的壓迫點出現神經壓迫。因此，如果單一部位注射效果不佳，可以考慮多個部位進行解套注射。
可能的不良反應：發生率低，但仍可能發生的風險包括：陰部神經損傷、血管損傷、藥物血管內注射、坐骨神經支配區域肌肉無力、肌肉疼痛、尿失禁或排便失禁，以及陰部神經支配區域麻木。
參考資料：
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